Tumori del Colon e Chirurgia Laparoscopica

Chirurgia oncologica, Laparoscopia, Chemioterapia e Radioterapia: Un approccio multidisciplinare

L' atto chirurgico è centrale nella strategia complessiva verso i tumori dell' Apparato digerente. Su 100 guarigioni i due terzi vengono attribuiti al solo atto chirurgico, i rimanenti alla combinazione chirurgiaradiochemioterapia (terapie adiuvanti). Scopo della chirurgia è perseguire l' assenza di tumore, cioè un controllo locale della neoplasia e delle eventuali sue diramazioni. Obiettivo della associazione chirurgia-terapie adiuvanti è ottenere il controllo locale del tumore e delle cellule migrate dal tumore primitivo o per prevenirne la migrazione stessa. Le terapie adiuvanti possono precedere l' intervento (terapie neoadiuvanti) e vengono praticate allo scopo di ridurre la tendenza a disseminare di talune cellule neoplastiche.

La laparoscopia ha un ruolo importante nelle fasi diagnostica e terapeutica: è in grado di affinare la diagnosi con l' ispezione mininvasiva a 360° della cavità addominale (staging), permette lo svolgimento di un intero intervento chirurgico ad intento radicale ed anche una ablazione tumorale e una perfusione peritoneale con antiblastici.

La via laparoscopica è specialmente vantaggiosa per la netta riduzione del trauma chirurgico tradizionale, garantendo le migliori condizioni generali ed immunologiche del malato con una maggiore tolleranza e reattività alle terapie adiuvanti.

Oncologia, Chirurgia Oncologica, Radicalità, Chirurgia Laparoscopica

La Chirurgia oncologica sta vivendo un particolare ed intenso periodo di cambiamento. All'origine risiede la consapevolezza che per progredire necessiti una con­sistentE  base biologica dA permetterle di comprendere ed acquisire i limiti dell'atto chirurgico e le ragioni dell'approccio multimodale (chemioterapia, radioterapia)..
Le sollecitazioni sono molteplici: la staticità dei risultati che la chirurgia ha ottenuto nelle ultime tre decadi, i tramonto della visione meccanicistica della chirirgìa tout-court a favore di interventi  fondati su conoscenze biolo­giche e istopatologiche, l'irruzione  nella pratica clinica dì una tec­nologia e di una farmacopea chee rendono raffinala la diagnosi, più verosimile  la stadiazione, più efficaci e meno invasive  le terapie. Non ultima, la chirurgia laparoscopica dei tumori dell'apparato digerente ha rivisitato i principi tecnici della radicalità chirurgica riproducendo gli inter­venti classici radicali nelle Ire dimensioni topografiche con risultali  per i tumori del colon-retto sovrapponibili  a quelli ottenuti mediante laparo­tomia..
La chinirgia continua a mantenere una centralità nella strategia terapeu­tica dei tumori dell'apparato digerente: nel contempo manifesta la sua relati­va inefficacia a fronte del 70% di probabilità che le micrometastasi siano dif­fuse già al momento della diagnosi del tumore primitivo. Questo dato pone interrogativi seri.
La radicalità, intento primario della chirurgia, è un concetto ancora sostenibile?
È definibile clinicamente la radicalità? Ha un significato strategico in un ambito multidisciplinare ?
A queste domande numerose Scuole chirurgiche, fra le maggiori prove­nienti da ogni parte, hanno cercato di dare risposta in un Seminario specifi­co che si è svolto a Bologna nella primavera 2001: "Radicalità chirurgica ra­dicalità oncologica nella chirurgia digestiva, ovvero che cosa è la radicalità, strategia o tradizione?"È doveroso ricordare, in continuità ideale e culturale con questo Semina­rio, una Riunione scientifica nel 1998 presso il Palazzo Comunale di Bologna su «Diagnostica e terapie integrate in chirurgia oncologica», alla quale hanno partecipato i presidenti  della Società Italiana di Chirurgìa,  della Società Italiana di Oncologia e della Società Italiana di Radioterapia.

Chirurgia radicale, curativa, riduttiva, palliativa: impossibile la quantificazione dell'iceberg

La semplice definizione di radicalità chirurgica appare essere una af­fermazione tautologica: radicalità come assenza micro- e macroscopica di tumore residuo (Ro).
Il problema vero è sostanziare il concetto di Ro, quindi di radicalità, identificare, quantificare e localizzare l'iceberg neoplastico per eradicarlo .
La chirurgia agisce spesso come atto di riduzione tumorale.
Radicalità chirurgica, dunque, va intesa in un significato anatomico-to­pografico, non biologico.
Nonostante questo limite, la chirurgia non cessa di mantenere un ruo­lo centrale nella strategia complessiva rivolta alla risoluzione dei tumori dell'apparato digerente: terapia la più efficace e con un migliore rapporto benefici-costi, un trattamento locale con relativa radicalità biologica.
Nei 2/3 i malati guariscono con il solo atto chirurgico, in 1/3 circa me­diante la combinazione chirurgia-terapie adiuvanti,soltanto nel 2-3% la guarigione è attribuibile alle sole terapie adiuvanti.
La sua azione è riassumibile in due punti essenziali:
- rimozione della sorgente di cellule tumorali nelle tre dimensioni to­pografiche;
- capovolgimento del rapporto di forza nel conflitto tumore-ospite a vantaggio di quest'ultimo.In questo processo assume un ruolo impor­tante la via laparoscopica exeretica riducendo sensibilmente il trau­ma chirurgico e preservando il sistema immunitario di difesa. Resta comunque imperiosa la definizione del problema dell'iceberg cel­lulare circolante e locale che conferisce all'intervento chirurgico, sebbene intenzionalmente radicale, una relativa inefficacia '"3.
Cellule neoplastiche nel midollo osseo
Si tratta di un iceberg non sondabile e definibile clinicamente.
In operati di neoplasie a carico di esofago-stomaco e colon-retto sono state dimostrate localizzazioni midollari nel 14-38% fino a raggiungere il 60% dei casi.

Cellule neoplastiche circolanti in corso di intervento chirurgico
È stata sostenuta, fino a divenire norma e prassi, la necessità di una le­gatura precoce della vena mesenterica inferiore in corso di resezione del sigma-retto, come del resto è avvenuto in altri distretti anatomici per pre­venire la diffusione ematica di cellule neoplastiche.
È dimostrato inconfutabilmente che questa manovra accentua la mi­grazione di cellule già esistenti: 5' prima della legatura intenzionalmente preventiva le cellule neoplastiche circolanti sono presenti nel 10% dei casi studiati, 5' dopo nel 60%5.
Metastasi e micrometastasi linfonodali
A questa evenienza la chirurgia risponde di regola con la linfadenecto-mia preventiva loco-regionale con tre intenti: quello curativo,del controllo loco-regionale, della stadiazione.
Per quanto riguarda l'effetto curativo non è ancora stabilito un miglio­ramento prognostico significativo nella linfadenectomia standard.
Differente è quanto risulta nelle linfadenectomie estese nel carcinoma gastrico (stadi II e lila) e pancreatico (stadio II), soprattutto nelle casistiche giapponesi rispetto ai reports occidentali, pur nell'asimmetria relativa del­le stadiazioni e dei gradings 6"8.
In realtà la formazione delle casistiche, con le sopravvivenze e i tempi liberi da tumore, dipende sensibilmente dalle metodiche che segna l'appartenenza ad un certo stadio, cioè dalla capacità di raggiungere e misurare l'iceberg.
In questo ambito assume un ruolo importante la rivelazione delle mi­crometastasi.
Il 28% di malati operati classificati No in base ad una istopatologia classica diviene NI dopo esame istopatologico basato sugli anticorpi mo­noclonali anti-citocheratina9.
La sottostadiazione e la ristadiazione, come in questa evenienza citata, escludono o indicano terapie adiuvanti e prevedono prognosi diverse con una difficile confrontabilità delle casistiche.
D'altra parte è anche dimostrato che il numero di linfonodi esaminati con xylene alcool clearance subisce modifiche significative rispetto al più grossolano manuale metodo di ricerca: il numero di linfonodi raddoppia con effetto proporzionale sulla percentuale di NI 10.
La presenza di micrometastasi, inoltre, ha rivelato una maggiore signi­ficativa incidenza di recidive nell'early gastric cancer trattato con DI ri­spetto a D2 -D3.
Nel complesso, la linfadenectomia e il reperimento laboratoristico dei linfonodi sono fattori importanti di stadiazione con una tendenza a sotto-stadiare.
La stessa linfadenectomia standard non è ancora praticata in modo omogeneo e sufficiente e rappresenta un ulteriore elemento di sottostadia­zione. Tuttora non si sa fornire una definizione condivisa di linfadenecto-mia radicale
Chinirgia radicale, curativa, rìduttiva, palliativa 5
mia radicale. In questo ambito detiene un rilievo superiore la tradizione piuttosto che la razionalità anatomo-topografica.
L'UICC nel 1995 definisce il numero minimo di linfonodi asportati ed esaminati nella chinirgia oncologica di esofago, stomaco, colon-retto, fe­gato e vie biliari, fissandolo rispettivamente in 6,15,12,3. Al di sotto di que­ste cifre non si dovrebbe neppure parlare di linfadenectomia, di stadiazio-ne e di prognosi.
Nello stesso 1995 uno studio francese rivela che i linfonodi asportati ed esaminati in Francia in malati operati per carcinoma del colon-retto me­diamente sono in numero di 6, cioè la metà del minimo ritenuto in quel momento indispensabile per l'attribuzione dello stadio 12.
Nella nostra esperienza, maturata negli anni 1979-1988 attraverso la di­samina di referti istologici di 847 pezzi operatori con eteroplasia del colon-retto, è emersa una variabilità del numero di linfonodi esaminati da 5 a 27 pari al 62% con un range dal 37% all'81%.
A determinare questa grossolana variazione sono risultati determinan­ti l'operatore, il gruppo chirurgico di afferenza e l'intervento effettuato d'ur­genza 13. Una significativa variabilità non permette una corretta aggrega­zione di dati.
Sottostadiazione operatoria
II lavaggio peritoneale intraoperatorio eseguito nei T3-T4 dello stoma­co e del colon, appena aperto l'addome o introdotte le fibre ottiche laparo-scopiche e ad exeresi ultimata, è risultato con esame citologico positivo in meno del 50% dei casi nella nostra esperienza.
La stessa osservazione macroscopica intraoperatoria dei tumori del co­lon-retto inganna in eccesso o in difetto: in caso di apparente T4 la confer­ma istopatologica avviene in circa il 75% dei casi, nei non sospetti T3 l'esa­me istologico definitivo rivelerà una infiltrazione del mesocolon o del me-soretto nel 23% dei casi14.
Diagnosi e stadiazione clinica preoperatoria
Si deve disporre di un mosaico complesso per definire una strategia on­cologica razionale : intervento chirurgico resettivo, conservativo, estensivo, off-limits, opportunità di terapie neadiuvanti, valutazione dei rischi-benefi­ci e qualità di vita.
Il potenziale strumentale, dalla TC alla PET dall'endoscopia all'ecogra­fia, mostra una attendibilità fino al 96%, soprattutto grazie alla PET per la progressione del T, all'87% per l'N e al 93% per i secondarismi epatici e pol­monari.
La sottostadiazione clinica è valutabile attorno al 20% per il T e l'N.
Per l'M è emerso che il 50% delle metastasi metacrone in realtà sono sincrone alla scoperta del tumore primitivo 16'17.
Chirurgia radicale, curativa, rìduttiva, palliativa 5
mia radicale. In questo ambito detiene un rilievo superiore la tradizione piuttosto che la razionalità anatomo-topografica.
L'UICC nel 1995 definisce il numero minimo di linfonodi asportati ed esaminati nella chirurgia oncologica di esofago, stomaco, colon-retto, fe­gato e vie biliari, fissandolo rispettivamente in 6,15,12,3. Al di sotto di que­ste cifre non si dovrebbe neppure parlare di linfadenectomia, di stadiazio-ne e di prognosi.
Nello stesso 1995 uno studio francese rivela che i linfonodi asportati ed esaminati in Francia in malati operati per carcinoma del colon-retto me­diamente sono in numero di 6, cioè la metà del minimo ritenuto in quel momento indispensabile per l'attribuzione dello stadio 12.
Nella nostra esperienza, maturata negli anni 1979-1988 attraverso la di­samina di referti istologici di 847 pezzi operatori con eteroplasia del colon-retto, è emersa una variabilità del numero di linfonodi esaminati da 5 a 27 pari al 62% con un range dal 37% all'81%.
A determinare questa grossolana variazione sono risultati determinan­ti l'operatore, il gruppo chirurgico di afferenza e l'intervento effettuato d'ur­genza 13. Una significativa variabilità non permette una corretta aggrega­zione di dati.
Sottostadiazione operatoria
II lavaggio peritoneale intraoperatorio eseguito nei T3-T4 dello stoma­co e del colon, appena aperto l'addome o introdotte le fibre ottiche laparo-scopiche e ad exeresi ultimata, è risultato con esame citologico positivo in meno del 50% dei casi nella nostra esperienza.
La stessa osservazione macroscopica intraoperatoria dei tumori del co­lon-retto inganna in eccesso o in difetto: in caso di apparente T4 la confer­ma istopatologica avviene in circa il 75% dei casi, nei non sospetti T3 l'esa­me istologico definitivo rivelerà una infiltrazione del mesocolon o del me-soretto nel 23% dei casi14.
Diagnosi e stadiazione clinica preoperatoria
Si deve disporre di un mosaico complesso per definire una strategia on­cologica razionale : intervento chirurgico resettivo, conservativo, estensivo, off-limits, opportunità di terapie neadiuvanti, valutazione dei rischi-benefi­ci e qualità di vita.
Il potenziale strumentale, dalla TC alla PET dall'endoscopia all'ecogra­fia, mostra una attendibilità fino al 96%, soprattutto grazie alla PET per la progressione del T, all'87% per l'N e al 93% per i secondarismi epatici e pol­monari.
La sottostadiazione clinica è valutabile attorno al 20% per il T e l'N.
Per l'M è emerso che il 50% delle metastasi metacrone in realtà sono sincrone alla scoperta del tumore primitivo 16/17.
Per concludere
- la chirurgia ha lo scopo di raggiungere l'Ro ed è efficace nonostante l'iceberg non sia quantificabile e di sovente incontrollabile;
- la chirurgia agisce spesso come riduzione di massa e richiede terapie adiuvanti e neodiuvanti per ottenere i risultati migliori in termini di guari­gione, sopravvivenza e tempo libero da tumore;
- è necessario considerare che l'asportazione di una massa di 1 kg equi­vale alO12 cellule e che un residuo di 1 mg è formato da IO9 cellule cioè 1/8 in meno di cellule neoplastiche. Davvero, l'iceberg è pronto a riemergere nonostante il gesto chirurgico, magari eroico, in mancanza di terapie adiu­vanti valide;
- la chirurgia laparoscopica, al momento soprattutto la chinirgia on­cologica del colon-retto, agevola una strategia multimodale riducendo il trauma chirurgico e preservando la potenzialità del sistema immunitario.

Bibliografia
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Tumori del Colon - Sigma - Retto e Ano. Chirurgia Laparoscopica

La laparoscopia è particolarmente vantaggiosa in questi tipi di tumore. Permette l' asportazione radicale come negli interventi classici: emicolectomia destra, emicolectomia sinistra, resezione anteriore di retto con conservazione dello sfintere, resezione di retto per via addomino-perineale.
La mininvasività della metodica, non compromettendo il sistema immunitario di difesa, agevola le terapie adiuvanti e neoadiuvanti garantendo le migliori condizioni generali del malato, che viene anche preservato dalle possibili sequele della laparotomia tradizionale. L' intervento, della durata di 180' -240' , prevede l' utilizzazione di 4 fori e di una piccola incisione di 4-5 cm. per estrarre il pezzo resecato. La degenza media è di 6-8 giorni.
L' operato riprende la propria attività nell' arco di un paio di settimane.

Tumori dello Stomaco e Chirurgia Laparoscopica

L' intervento consiste nella asportazione dei 2/3 o di tutto lo stomaco per esiti e complicanze della malattia ulcerosa o per neoplasia. Viene eseguito attraverso una incisione della parete addominale, ma anche in questi casi può essere valutato l' accesso laparoscopico da riservare a casi selezionati.
La continuità del tubo digerente viene assicurata da un segmento intestinale trasposto sull' esofago in caso di gastrectomia totale o sulla trancia gastrica.

Tumori del Pancreas e Chirurgia Laparoscopica

Il trattamento chirurgico può prevedere l' asportazione di una sua porzione, meno frequentemente di tutto l' organo.
L' intervento viene eseguito attraverso una incisione dell' addome, ma in alcuni casi selezionati la chirurgia laparoscopia può avere un ruolo resettivo.

Tumori del Fegato e Chirurgia Laparoscopica

I tumori del fegato possono comportare asportazioni anche ampie dell' organo, che ha capacità di rigenerare, oppure limitate a singoli segmenti. La localizzazione al lobo sinistro si presta bene al trattamento chirurgico laparoscopico. In alcune condizioni particolari i noduli epatici possono venire trattati con l' ausilio di radiofrequenza, provocando ipertermia locale e conseguente distruzione della lesione. Anche questa metodica può avvalersi della laparoscopia.

Adenoma e Feocromocitoma del Surrene. Chirurgia Laparoscopica

Si tratta di tumori causa di iperfunzione endocrina, determinante un corteo sintomatologico con preminenza di ipertensione arteriosa.
L' intervento, della durata di 90-180', viene condotto attraverso 4 fori di 0.5-1 cm. e consiste nell' asportazione dell' intero surrene. La dimissione può avvenire già dopo 48 ore; a volte è necessario ritardarla per ottenere un miglior controllo della funzione ormonale.
Il malato può riprendere le proprie occupazioni entro 10 giorni.