Ernie inguinali, inguino-scrotali, crurali, ombelicali, epigastriche, Laparoceli

Ernie inguinali, inguino-scrotali, crurali, ombelicali, epigastriche, Laparoceli e Laparoscopia

Succede non di rado – nei congressi, nelle contrattazioni budgetarie, nell’immagine collettiva – che la chirurgia delle ernie e dei laparoceli venga considerata la cenerentola di un sistema organizzativo e legata ad immagini di improvvisazione e precarietà, cimento di adepti all’inizio della professione. E’ una chirurgia che non muove, in effetti, sistemi complessi diagnostico-terapeutici, non suscita emozioni, non decora particolarmente la struttura sanitaria, non assorbe risorse né genera apparati, non fa semplicemente notizia.
Molti ospedali pubblici, di fatto, limitano l’accesso per patologie erniarie a causa di budget sempre più ristretti cui fanno da contrappunto liste d’attesa ancora più ampie, che contraddicono ogni aspettativa di una ragionevole e paziente attesa. La day-surgery nasce per andare incontro all’esigenza di fornire un servizio ai cittadini in un tempo accettabile abbattendo i costi strutturali senza nulla togliere alla qualità e alla sicurezza, anzi aggiungendovene in termini di degenza breve e di deospedalizzazione.
La Chirurgia dell’ernia inguinale diviene eseguibile in day-surgery con l’avvento delle tecniche tension-free: i risultati sono migliori rispetto a quelli ottenuti con la classica Bassini e vengono apprezzati da malati, parenti ed amministratori.
La questione si complica quando sboccia la Chirurgia laparoscopica dell’ernia inguinale e dei laparoceli, agli inizi degli anni ‘90. Molti chirurghi stentano ad accettare la via laparoscopica per diversi motivi: sono operanti le day-surgery che si avvalgono di procedure ed esperienze consolidate sotto ogni piano. Sorgono anche molti dubbi: trasformare un intervento sostanzialmente extra-cavitario in uno endoperitoneale? E, la learning-curve e le possibili complicanze vasculo-nervose e di altro genere? Si ritorna all’anestesia generale e al ricovero ordinario con l’incremento dei costi?
I dubbi sono stati sciolti nel corso degli anni, ma continuano a rimanere pochi i centri chirurgici che affrontano queste patologie per via laparoscopica.
La tecnica non si diffonde e, tutto sommato, non è ancora ben conosciuta in tutti i suoi aspetti – certamente positivi - da molti operatori, medici curanti e malati. Un’ernia inguino-crurale deve essere trattata con intervento chirurgico, se non sussistono controindicazioni specifiche date dalla combinazione di fattori locali e generali: i casi limiti possono essere raffigurati nella presenza di una ernia paucisintomatica a fronte di condizioni generali che comportano un notevole rischio anche se si optasse per una anestesia infiltrativa loco-regionale.
I cinti contentivi sono da proscrivere, per qualsiasi ernia, per la loro inutilità e dannosità. Se l’intento del loro uso risiedesse nel tentativo di frenare la crescita erniaria, risulterebbe un fallimento perché la sua evoluzione è inarrestabile; se nel cinto si riponesse la speranza di evitare complicazioni, la sua azione sarebbe nefasta perché la compressione ottenuta sui visceri e sul canale inguinale, insieme all’azione di sfregamento sui tessuti erniati, produce sclerosi ed ispessimento degli organi dislocati con un incremento dei rischi di complicanze. Oltretutto, la compressione ottenuta dal cinto, e da fasce elastiche, peggiora le condizioni di operabilità per le modifiche tissutali ed aderenziali che sopraggiungono nel tempo. Per queste ragioni si può acconsentire a pratiche contenitive a condizione che siano di breve durata e che effettivamente risultino di ausilio sul piano sintomatologico.
Se l’indicazione all’intervento chirurgico deve essere perentorio, salvo che in casi eccezionali, è necessario stabilire quali siano le tecniche e le procedure da utilizzare per la plastica. Un terzo elemento da chiamare in causa è la storia clinica del malato che costituisce la premessa da cui muovere per le decisioni tecniche e organizzative da intraprendere. Diciamo subito che la nostra prima scelta, fino a dimostrazioni di eventuali controindicazioni, è laparoscopica.